作为孩子，乔纳森·史蒂文斯曾渴望成为一名演员。 (提供)
警告：本故事涉及自杀讨论。
在经历了两个月内的第二次自杀未遂后，乔纳森·史蒂文斯游过黄金海岸的鲨鱼捕网时，他的父母以为他将在精神卫生病房呆很久。
他的父亲路易斯回忆起去年这次事件时说：“这是他试图结束自己生命的一次重大尝试。”当时28岁的他在海上漂流了六个小时，最后被一名渔民拉上船。
“我知道他需要帮助，他需要住院。”
然而，乔纳森被接收进昆士兰州医院的罗比纳医院后不到13小时就被 discharged。专家认为，他的精神健康问题与童年时期的性虐待有关。
第二天，在乔纳森说服他的母亲为他和女友支付了空调公寓的费用，以便他能从晒伤中恢复后，这位曾经渴望当演员的年轻人跳楼自杀了。
“我当时想‘这到底是什么情况？’我非常愤怒，”悲痛的史蒂文斯先生感慨道。
简和路易斯·史蒂文斯表示，关于他们儿子死亡的审查没有解决他们对其护理的担忧。 (ABC新闻)
“他需要在一个设施里待一个月或两个月，以便让他得到恢复。”
“我不知道系统中有没有人阅读他的记录，以确认乔纳森是否应该被出院。”
昆士兰州的黄金海岸医院和健康服务部门告诉乔纳森悲痛的父母，会对他接受的护理进行全面审查。
但是当简和路易斯·史蒂文斯在11月看到这个审查结果时，他们更加沮丧和失望。
他们认为，这个审查没有充分调查乔纳森护理的关键方面，包括他在一次严重的淹死尝试后被考量出院的稳定性。
乔纳森的父母认为，审查没有足够调查的其他问题，包括他每月服用的药物，如何在抑制包括自杀念头在内的精神病症状时提早失效。
这促使了他 regelmäßige 的自杀尝试——乔纳森，他的母亲和女友曾向其治疗团队反映过。
然而，审查团队发现他的治疗符合所有要求，甚至还赞扬药物治疗的某些部分“表现良好”，尽管他最终自杀。
乔纳森·史蒂文斯与他的父母简和路易斯。 (提供)
审查指出两个问题，分别与乔纳森在社区中难以参与和对其状况的审查有限有关。
这对史蒂文斯一家并没有任何安慰。
史蒂文斯先生说：“我们震惊的是，审查中没有任何内容能帮助乔纳森。”
他补充道：“调查结果没有解决我们任何的担忧。”
前服务负责人呼吁进一步调查
当心理健康患者在社区自杀后，部门的这种响应已成常态。
ABC的调查发现，黄金海岸服务部门在患者自杀身亡后，通常由同一组治疗或监督患者护理的工作人员进行审查。
这些审查鼓励员工强调在患者自杀后“表现良好”的护理方面。
该服务部门正在用这些审查来替代法律保护的独立调查，后者必须向州健康监察法办公室报告。
ABC证实，这些审查最近对至少三起有争议的案件做出了回应，这些案件中的心理健康患者在与黄金海岸健康服务会面后，未被入院或被出院，随后自杀。
这一做法让患者安全专家感到忧虑，也让自杀患者的家属感到愤怒。
他们担心审查过程可能会忽视缺陷护理，导致其被重复甚至被掩盖，而这正值国家心理健康危机期间。
前黄金海岸心理健康服务主任菲利普·莫里斯呼吁昆士兰州的检察官调查这些审查中涉及的案件。
莫里斯博士表示：“需要进一步调查。”他仍在黄金海岸任职精神病医生。
前澳大利亚患者协会主席大卫·克拉克表示，需要更多的审查。
他说：“当一个机构被指责调查自己的事件和可能的错误时，这会导致一种文化，最终保护自己。”
前澳大利亚患者协会主席大卫·克拉克表示，例如对于乔纳森·史蒂文斯的死亡等审查必须是独立的。 (ABC新闻：西蒙·温特)
朝着“恢复性公正文化”的转变
昆士兰健康的黄金海岸心理健康服务是全州最繁忙的服务之一。
去年，该服务表示，其急救护理团队和危机稳定单位为12,000名患者提供了心理健康护理。
但有时，治疗无法防止这些患者在社区中结束他们的生命。
黄金海岸医院和健康服务有一项政策，调查在与服务接触的30天内自杀死亡的患者。
乔纳森·史蒂文斯曾在为黄金海岸南部郊区服务的罗比纳医院接受治疗。 (ABC新闻：麦肯齐·科拉汉，档案照片)
昆士兰卫生最佳实践指南建议对诸如患者死亡等重大事件进行三类调查之一。
这三种调查分别是人为错误和患者安全过程（HEAPS），根本原因分析（RCA）和“伦敦协议”。
HEAPS过程要求护理患者的工作人员参与调查，基本上是自我检查。
而根本原因分析和伦敦协议则采用未参与治疗患者的专家团队进行案件调查。
这三者中，根本原因分析（RCA）因其所收集的信息受到法定特权保护，团队中没有人可以被强制在法庭上作证。
RCA小组对案件采用系统的方法，与参与治疗的工作人员进行访谈，并召开团队会议确定导致结果的因素。
它提出的推荐意见旨在降低类似事件的重现风险，根据昆士兰卫生的最佳实践指南。
根据法律，最终的RCA报告也必须与昆士兰州健康监察办公室共享。
ABC了解到，在2010年代末期，黄金海岸医院和健康服务的心理健康部门引入了一种变体的HEAPS流程，即其称之为“心理健康综合审查”。
之后，它开始用这些审查代替RCA流程，调查社区内心理健康患者自杀的死亡案例。
该转变由当时的黄金海岸心理健康服务主管精神病医生凯瑟琳·特纳主导，而她现在是昆士兰卫生机构中最资深的心理健康管理者之一。
凯瑟琳·特纳在黄金海岸卫生服务工作时，助力建立一项新的临床事件审查流程。 (ABC黄金海岸：伯恩·杨，档案照片)
与黄金海岸服务一起，特纳博士共同撰写的研究显示，该审查流程的采用与该服务采纳的“恢复性公正文化”方法相关。
昆士兰卫生的临床指南将这种恢复性公正文化描述为，在临床事件的回顾中替代“回顾性的判定”，以所有利益相关者的参与，使得可能的第二受害者得以参与，以便解决伤害并改善原因。
一篇2020年的研究论文由特纳博士共同撰写，批评了根本原因分析（RCA）调查，称其为“封闭的”，并指出其推荐意见难以与临床和管理观点相调和。
论文还表示，根本原因分析（RCA）调查仅在“罕见情况下”由黄金海岸服务进行，并且进行调查时会有特殊的政治或媒体敏感性。
特纳博士共同撰写的另一篇2022年论文指出，RCA调查“通常被避免”，因为“它们完全使用未参与治疗团队的团队”。
ABC已向特纳博士寻求评论。
黄金海岸健康部门表示乔纳森接受了“适当的护理”
昆士兰健康的黄金海岸服务表示，患者安全是首要任务。
在一份声明中，该服务否认“故意回避对社区中心理健康死亡的临床审查”。
“临床审查由多学科的临床专家在意外事件发生时进行，并仍然是改进的关键机制,”黄金海岸健康服务发言人表示。
发言人表示，心理健康综合审查用于调查在与该服务接触后的30天内发生自杀或疑似自杀的患者。
在乔纳森·史蒂文斯的家属同意下，ABC为专家提供了其案件的心理健康综合审查报告进行评估。
乔纳森·史蒂文斯与他的父亲路易斯。 (提供)
一位不愿透露姓名的临床卓越专家表示，审查中遗漏了多个问题，这些问题本可以在根本原因分析中被发现。
该专家还指出，乔纳森在经历严重自杀未遂后，为何要等三个月才接受精神科医生的审查，可直到5月才见到。
“他们没有识别出他可能恶化的情况，”这位专家说。
该专家还质疑为何没有对乔纳森的药物管理提出担忧，而其药物提前失效，使他“痛苦”地听到自杀的声音。
该专家认为，审查还应考虑到乔纳森因流动生活方式而导致的药物获取困难。
该专家表示：“若他不愿意自愿入院，这可能也需要一次心理健康入院。”
乔纳森的病史记录证实，他、他的母亲和女友曾警告昆士兰健康部门人员，称他在药物效应逐渐减弱时自杀想法会重现。
这位专家还表示，审查还应审查为什么在乔纳森出院之前没有精神科医生进行亲自评估。
ABC亦将审查报告提交了前黄金海岸心理健康部门负责人菲利普·莫里斯精神科医生，他同样质疑乔纳森的药物管理。
莫里斯博士表示：“审查应考虑患者的药物管理，特别是当明显患者症状在药物周期结束时加标题时，为什么这个患者在经历了如此严重的自杀未遂后还那么快就出院。”
精神科医生菲利普·莫里斯表示，审查应检查乔纳森·史蒂文斯的药物管理。 (ABC新闻，档案照片)
莫里斯博士呼吁检察官“调查类似案件，以看看他们是如何处理的，以及我们应学习什么以防止其重演。”
黄金海岸医院和健康服务的发言人表示：“乔纳森·史蒂文斯接受了适当的护理，他的治疗计划符合临床实践指南。”
发言人表示：“在乔纳森最后的入院中，他表现出了能力，因此不符合精神卫生法下的治疗授权标准。”
该服务并未回应有关去年有多少起针对心理健康患者自杀的“综合审查”和RCAs的调查。
发言人表示，自2018年以来，已经进行了104项针对心理健康临床事件的审查，包括综合审查、根本原因分析、HEAPS流程和简要审查。
该服务为心理健康综合审查辩护，称其引入导致制定了一项自杀预防路径，该路径已负责减少35%的自杀重试率。
但是该服务未提供有关在此“自杀预防路径”上自杀的总患者数量的细节。
部门黄金海岸服务的决定转向不采用RCA也遭到前澳大利亚患者协会主席大卫·克拉克的批评。
克拉克先生对在医疗环境中使用恢复性公正的主意表示担忧。
他说：“恢复性公正历史上是当受害者和施害者在找到过失后聚在一起。这不是一个调查工具。”
他说：“恢复性公正应针对受害者的正义，而不是让施害者轻松。”
“如果没有为家庭提供所需的答案，那就没有什么意义。”
他说：“这关乎风险管理不良结果，而不是预防再次发生。”
昆士兰健康黄金海岸服务部门的一位发言人表示：“心理健康表现通常非常复杂，目前没有任何工具能够100%准确地预测消费者的未来行为。”
路易斯·史蒂文斯相信，健康服务并未从他儿子的死亡中吸取教训。 (ABC黄金海岸：尼古拉斯·麦克艾罗伊)
11月底，乔纳森的父母与昆士兰健康部门会面，讨论审查事宜。
在会议中，简和路易斯·史蒂文斯提出了有关许多问题的关切，包括是否应该检查乔纳森血液中的药物水平。
史蒂文斯先生表示，有人回应称：“这不在报告中。”
“我觉得他们在试图搪塞我。走出会议后，我觉得在乔纳森去世后没有任何变化。”
