令人心碎的是
墨尔本夫妇Danielle和Stephen Iskander至今仍深陷痛苦，
他们不断追问：
如果Northern Hospital的医疗团队能及时采取行动，他们的大女儿Mia是否就能活下来。
本应抱着新生儿幸福出院的他们，
最终却只能带着永远无法愈合的伤痛和未解的疑问离开。
33岁的Danielle含泪诉说：
Mia的到来彻底改变了我们，
这场悲剧彻底摧毁了我们的心，这是人生中最黑暗的时刻…
在Mia离世两年多后，维州验尸官Simon McGregor近日公布了最终调查结论。
报告明确指出：
Northern Hospital未能遵守本院临床操作规范，未能在建议的一小时内完成紧急剖宫产手术。
调查还原了事发经过：
2022年6月18日，因感染和胎膜早破，Danielle入院接受常规监测。
当助产士发现胎儿心率异常后，立即升级了治疗方案。
但令人震惊的是，尽管病历明确标注”需紧急剖宫产”，手术却延迟了两小时才进行。
McGregor验尸官强调：
产房超负荷运转、过度等待血液检测结果、产科医生介入不足共同导致了这场致命延误。
面对调查结果，Iskander夫妇表示早有预感。
Danielle回忆道：
作为初为人父母的我们，完全信任医疗团队的专业判断。
但从始至终，医院给出的信息都混乱矛盾。
她清楚记得被告知需要紧急手术，却迟迟未被送进手术室。
直到Stephen在手术室外等候时，突然听到紧急广播呼叫蓝色代码。
Mia出生后的数小时，对夫妇俩而言如同噩梦。
当新生儿重症团队赶来转运Mia时，他们才意识到事态严重性。
最终，这个幼小的生命在出生不到8小时后永远离开了。
资深产科专家Jeremy Chin在独立审查中指出：
Mia的胎心监测结果本应触发最高级别警报，需要立即处置。
他分析认为：
更早的手术或许能减轻缺氧损伤，
但Mia同时遭受的围产期感染最终导致病情恶化。
事实上，Danielle孕期就曾因细菌感染住院治疗，而感染已波及胎儿。
官方确认Mia的死因为：
在胎膜早破情况下，由宫内感染引发的并发症。
Iskander夫妇表示：
公开讲述这段经历，只为避免类似悲剧重演。
他们同时控诉：
事发后医院几乎未提供任何心理支持，这加剧了他们的创伤。
这对夫妇正呼吁医疗体系改革，特别是近年来维州已发生多起婴幼儿死亡事件。
Mia的案例是维州验尸官正在调查的多起儿童死亡案件之一。
去年对19个月大男童Noah Souvatzis的调查显示，
这名2021年12月30日死于脑膜炎的婴儿本可获救。
验尸官认定：
一位缺乏经验的临时医生草率评估后错误地批准其出院。
此外，Latrobe Regional Hospital也面临独立调查压力，
该院已发生多起患者（含婴儿）死亡或严重伤害事件。
据去年媒体披露：
维州公立医院一年内发生245起医疗事故导致的死亡或重伤，其中35例为儿童。
