这位年轻男子于2020年10月在黄金海岸大学医院去世。 (提供)
警告：本文讨论自杀。
一位母亲花了数小时看着她20岁的儿子去世。
“他听到我的声音时动了动手指——医生说这是个好兆头，”她说。
“他们做了脑部扫描，说他不会活下来了，但他们会再给他一个晚上。”
“后来，我看到他的头颅颤抖，脑海中为最后一次未能成功地搏斗。”
“他对我说的最后一句话是，‘我爱你。对不起。’”
这名年轻男子在2020年10月的两天缓慢死亡特别悲惨，因为他的母亲曾警告他即将去世，但她的担忧却被忽视。
在2020年的10个月里，他是昆士兰健康公司黄金海岸心理健康服务的常客。
他自青少年时期以来一直与心理健康问题作斗争，因严重的耳鸣而导致医生发现他脑内有无法手术切除的蛛网膜囊肿。
为了应对这一疾病带来的抑郁，他开始接触毒品和酒精。母亲表示，出于保护儿子的隐私，她要求不公开家庭的身份。
他的父母在2020年8月至10月期间，多次试图将他送到黄金海岸的私人心理健康和戒毒设施，但甚至连门诊预约都苦苦挣扎。
在他去世前的六周内，他曾11次向昆士兰健康公司的黄金海岸服务提出请求。
在大多数情况下，他要么没有被收治，要么被出院，或者在短期住院后离开。
多种理由被提出以解释他未被收治的原因。
有时他根本不想住院，而他的意愿必须在治疗指南下得到尊重。
其他时候，父母支持不收治他的决定，认为他将在私人诊所获得治疗。
然而在10月21日的早晨，父母意识到他已经到了危机点，并“完全放弃”了自杀的念头。
他们争辩并恳求他在黄金海岸大学医院的有关部门下接受治疗命令，这样就确保他无法离开，并将得到检查和稳定。
他们的请求得到了该部门一位经验丰富的心理健康护士的详细推荐支持，她的工作是与警方合作并回应此类案例。
但医生还是让他出院了。
不到四小时后，这名年轻男子就被发现死于公园，药物与酒精过量，使他留下了不可逆转的脑损伤。
审查称死因为意外过量
将儿子出院的决定给父母带来了巨大的痛苦，但接下来发生的事情使他们的愤怒与悲伤结合在了一起。
昆士兰健康公司表示他们会进行调查，但随后的过程令父母感到困惑和关切。
对此案的独立调查，被称为根本原因分析（RCA），已开始，但根据昆士兰健康的说法，由于人员可用性问题，似乎被延迟了。
昆士兰健康公司告诉父母，将进行特殊的审查程序。
被称为“心理健康综合审查”，父母表示他们被告知这一调查会比独立的根本原因分析更有效。
但父母没有被告知，在幕后，负责独立调查的患者安全官员与她的管理人员之间存在冲突，关于对该文件进行更改的努力。
当父母最终收到“心理健康综合审查”关于他们儿子死亡的副本时，他们感到愤怒。
该审查得出的结论是他的死并非自杀，而是意外过量——这被父母认为可能暗示该服务对拒绝接收他的责任较小。
关于卫生工作人员在年轻人案件中出现的不安评论和行为的指控，父母表示似乎并未被彻底调查。
母亲说：“这项审查把[我儿子]的死归咎于他，淡化了他的心理健康问题，并将他的死定性为意外。”
审查过程与“恢复性公正文化”有关
该案件是在ABC对昆士兰健康公司黄金海岸心理健康服务在心理健康患者在社区自杀时的响应方式的调查中曝光的。
ABC已确认该服务在过去30天内与自杀患者有接触时，使用这些“综合审查”作为回应，而不是进行独立且受法律保护的RCA调查。
这些“量身定做”的综合审查过程使得提供或监督治疗的人员参与调查，并审查提供给患者的护理情况。
该过程让调查人员可以突出尽管患者死亡但“进行良好”的护理方面。
与根本原因分析调查不同，“综合审查”不必与州健康监管机构分享。
ABC已确认，这些审查用于回应另外三起涉及黄金海岸心理健康患者在被拒绝入院或在亲属表达担忧时出院后的自杀事件。
临床专业人士、患者家属和前心理健康服务主任质疑这些审查的完整性和有效性，这一过程引入的与昆士兰健康接受的“恢复性公正文化”相关。
昆士兰健康的临床指南将恢复性公正文化的方法描述为，取代“向后看”的判断，以“向前看”的方式审查临床事件，鼓励所有相关方，包括可能成为“第二受害者”的员工参与，以改善造成的伤害及其原因。
昆士兰健康的一位发言人表示，该服务根据最佳实践指南使用了最适宜的方法来审查临床事件。
心理健康综合审查使服务能够让家庭参与学习过程，并与其他相关方更广泛地分享信息，发言人说。
发言人表示：“临床事件的情况可能各不相同，RCA 不一定始终是审查临床事件的常规或最有效的选择。”
发言人还表示，“根本原因分析调查的使用并非一刀切，抛开理由则会误解我们的立场。”
2020年10月，这名年轻男子在黄金海岸大学医院去世。 (ABC黄金海岸：Heidi Sheehan，档案照片)
昆士兰健康公司没有回应有关在黄金海岸进行的“综合审查”数量及是否在州内的其他地方使用它们的请求。
黄金海岸健康公司没有回答有关其对年轻人案件处理的提问。
‘我无法接受’
ABC已追踪并采访了患者安全官员Tanya Silkin，她是一位与年轻人案件打交道的经验丰富的护士。
她仍对该案感到愤怒，声称在她表达对该报告中对其根本原因分析的修改的担忧后，她被解雇了。
昆士兰健康公司的黄金海岸服务否认了这一说法，称其为“虚假”。
Tanya Silkin帮助启动了对这名年轻人案件的根本原因分析，但她因为个人健康问题请假。 (ABC新闻：Dominic Cansdale)
她表示，在黄金海岸使用的心理健康综合审查没有根本原因分析那么严格。
Silkin女士表示，根本原因分析能暴露潜在的失误，并保证完全客观。
根本原因分析必须由一支不直接或间接参与患者护理的独立团队进行，这些团队必须是他们所调查领域的专家，她补充说。
Silkin女士表示，根本原因分析所述的信息受法律保护，能够让员工坦诚交流，而不必担心法律责任或报复。
她说：“工作人员可以在没有经理在场的情况下，坐在根本原因分析小组的面前进行面谈，坦诚地讨论。”
她表示，在“综合审查”过程中，员工必须在经理面前参加会议，而且更不可能提出批评或坦诚发言。
根据根本原因分析过程的法律规定，Silkin女士被禁止透露她对年轻人案件的研究成果。
但她描述了在她开始参与根本原因分析后的情况。
她表示，她组织了一个根本原因分析小组并进行了初步会议，但由于需进行手术排查可能的癌症肿瘤而不得不请病假。
当她在2021年初返回工作时，被叫去与一位经理讨论根本原因分析的初稿。
她声称该经理开始对初稿进行修改，尽管她表示反对。
Silkin女士说，她对更改表示不满，包括将根本原因分析中的标题更改为看起来像心理健康综合审查模板中的内容。
她表示，几天后，她又被叫到另一场会议，并被告知因病请假过久正在受到纪律处分。
她表示，经理还通过电子邮件开始对她进行绩效管理，暗示她的工作不合格。
她说：“我感到愤怒。我有适当的病假并提供了医疗证明。我还长时间工作而没有提出一分加班费。”
Silkin女士向昆士兰健康公司的法律服务部反映了关于根本原因分析报告中所做更改的担忧。
但她表示，该服务称无法介入，因为存在利益冲突。
她表示，为了收集证据，她通过自家电脑访问工作电子邮件，以获取她认为是骚扰的绩效管理电子邮件的副本。
但是，Silkin女士说不久之后她又被叫到另一场会议，告诉她发现她使用家庭电脑访问患者信息的电子邮件，这违反了隐私规定。
她还表示，她遭到解雇，尽管管理层本可以选择只是对她进行劝诫。
Silkin女士表示，她提起了法律诉讼，但由于无法承担审判的费用，尽管她的律师表示这是值得争取的案件。
她呼吁卫生部长Tim Nicholls将整个案件提交给犯罪与腐败委员会。
昆士兰卫生部长Tim Nicholls。 (ABC新闻：Chris Gillette，文件照片)
昆士兰健康公司没有回答关于根本原因分析或Silkin女士关于更改的指控的问题。
发言人表示，Silkin女士于2021年11月因失职而被解雇，金海岸服务的工作人员在涉及机密和敏感患者信息时用家庭电子邮件是违法的。
年轻人的父母说，他们感到震惊和愤怒，Silkin女士被解雇且无法负责最终的根本原因分析。
母亲说：“这并不让我惊讶。”
ABC已确认根本原因分析已完成，但父母表示，他们被告知无法获得副本。
尽管根据法律规定，根本原因分析委托机关可以与“有足够个人利益的人”分享副本。
ABC了解到，根本原因分析的内容对所提供的护理更加批评。
这是一位年轻人的画作。 (提供)
父母对审查的结果感到愤怒，不仅因为它将他们儿子的死归类为意外过量，还因为它认为出院的决定是适当的。
该审查说，这名年轻人在每次评估中均被认为具备能力，并且在最不具限制性的方式下进行管理，尽量避免不必要的约束或隔离。
它提出了四项建议，其中三项与应对成瘾问题的心理健康患者有关。
这些建议包括更新双重诊断患者的临床指南，澄清应对成瘾患者的选项，以及探索提升临床工作者评估这些患者信心的措施。
它还透露，2019年曾对三起先前案件进行了审查，这些案件涉及向成瘾心理健康患者的响应问题。
父母表示，部门对儿子死亡的处理让他们感到无助。
母亲说：“这淡化了我儿子的精神疾病、他的痛苦和努力，贬低了我儿子的记忆。”
她说：“他们（昆士兰健康）毫无羞耻可言。”
她说：“讽刺的是，他们写了这些文件，而这些文件在所有意义上都是事实。”
